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La rosacca e’ un disordine cutaneo idiopatico, a decorso cronico, caratterizzato da un punto di vista clinico da varie fasi evolutive, cui corrispondono distinti gradi di gravita’.
Dott.ssa Nicoletta Cassano Specialista in Dermatologia e Venereologia Dipartimento di Clinica medica, Immunologia Malattie Infettive Sezione di Dermatologia, Universita’ degli Studi di Bari
Il punto di partenza della rosacea e’ rappresentato da una spiccata reattivita’ vascolare a livello del distretto cefalico, che si esprime mediante una particolare tendenza al flushing (pre-rosacea) e alla conseguente formazione di teleangiectasie. Col procedere del tempo, questi aspetti possono accentuarsi - con presenza di teleangiectasie diffuse e eritema persistente - e associarsi a lesioni piu’ propriamente di carattere infiammatorio, di tipo papulopustoloso, ad edema, e nelle fasi piu’ tardive ad indurimento ed ispessimento cutaneo fino al quadro estremo di iperplasia dato dal rinofima. In circa la meta’ dei casi vi puo’ essere un concomitante interessamento oculare, sebbene sia spesso misconosciuto e sottostimato, con disturbi di vario tipo (1-4). Dal momento che l’eziologia della rosacea e’ sconosciuta, il trattamento si fonda su presidi di tipo sintomatico, che trovano un'indicazione a seconda della fase clinica della dermatite. Piuttosto frequente e’ pero’ l'osservazione di recidive a distanza variabile dalla sospensione del trattamento farmacologico. Accanto al trattamento mirato medico o chirurgico, e’ comunque necessaria l'adozione di misure preventive tese ad eludere il rischio di automantenimento e peggioramento della dermatite da parte di fattori scatenanti aspecifici (farmaci, stress termici, spezie, alcool, topici irritanti, ed altri). Nelle forme tipiche papulo-pustolose risultano efficaci le tetracicline orali, che riducono la componente infiammatoria e agiscono anche sulle complicanze oculari. Il loro meccanismo d'azione e’ tuttora sconosciuto, sebbene si ritenga che gli effetti terapeutici derivino prevalentemente da un'attivita’ anti-infiammatoria/antiossidante. Tra le tetracicline orali, si preferiscono in genere la minociclina e la doxiciclina per la piu’ agevole frequenza di somministrazione giornaliera (singola o doppia) e per la minore interferenza del cibo sull'asssorbimento.
In genere, queste molecole vengono assunte a dosaggio pieno per le prime 3-4 settimane e successivamente si effettua una riduzione della posologia in accordo alla risposta clinica. Sono controindicate in gravidanza ed in caso di insufficienza epatica o renale, e possono indurre pigmentazione cutanea, reazioni fototossiche e fotoallergiche, disturbi gastrointestinali e vaginiti da Candida.
Altri antibiotici orali proposti per la terapia della rosacea sono claritromicina e eritromicina, mentre tra le sostanze antimicrobiche topiche sono comprese, accanto alle tetracicline, anche clindamicina e eritromicina. Il metronidazolo e’ un derivato sintetico nitroimidazolico che si rivela attivo nella rosacea sia per via topica che per via sistemica (250 ing b.i.d. per os per circa quattro settimane). Anche per questo agente il meccanismo d'azione nella rosacea e’ sconosciuto, per quanto vi siano attestazioni riguardo alle sue proprieta’ antiossidanti (5). Il metronidazolo topico e’ disponibile in due diverse concentrazioni: all'1%, in crema, e allo 0,75%, sotto forma di gel e recentemente anche in crema.
Studi clinici hanno dimostrato l'efficacia del prodotto in formulazione di gel allo 0,75% e di crema all'1% in proporzioni di pazienti con rosacea variabili dal 68 al 96% (6). La tollerabilita’ e’ buona, ed i soli effetti collaterali riscontrati su varie popolazioni di studio e nella pratica clinica si limitano alla presenza in alcuni casi di reazioni locali di lieve entita’. Il metronidazolo topico puo’ essere associato anche a terapie orali nei casi piu’ severi, in cui si richiede una terapia sistemica d'urto per ottenere risultati piu’ rapidi. Allo stesso tempo, l'impiego del metronidazolo topico risulta valido anche a lungo termine, nel prevenire le recidive della rosacea e nel mantenere la remissione indotta da pregressi trattamenti (7).
Nei casi non responsivi o anche come primo approccio, soprattutto in forme papulopustolose severe, puo’ essere utile l'uso dell'isotretinoina al dosaggio medio quotidiano di 0,5 mg/kg (4-8). Nelle diverse esperienze cliniche, comunque, il dosaggio quotidiano utilizzato e’ stato estremamente variabile, come anche la durata della terapia. (da 12 a 28 settimane). La risposta sembrerebbe, almeno in parte, non strettamente correlata al dosaggio. Un miglioramento clinico significativo interessa le lesioni infiammatorie, la componente edema tosa ed il rinofima, mentre minori o molto ritardati sono gli effetti sull'eritema. I risultati vengono mantenuti per un tempo variabile dalla fine della terapia, con un followup in genere negativo dopo un anno dalla sospensione, ma non e’ infrequente la comparsa di recidive, come d'altronde avviene anche con altri trattamenti impiegati nella rosacea.Nella nostra esperienza un trattamento con 0,5 mg/kg/die di isotretinoina orale per 8 settimane e’ sufficiente a curare la maggior parte dei pazienti. Il farmaco viene tollerato molto bene; la cheilite e la secchezza muco-cutanea sono pressoche’ costanti. Circa il meccanismo d'azione dell'isotretinoina nella rosacea si puo’ ipotizzare che almeno in parte sia riconducibile agli effetti antinfiammatori del farmaco. Non e’ noto se l'azione sebostatica possa giocare una funzione importante o solo secondaria per la risposta clinica, dal momento che nella rosacea, a differenza dell'acne, non e’ stato dimostrato un ruolo patogenetico rilevante delle ghiandole sebacee o della iperproduzione di sebo. L'isotretinoina e’ in grado inoltre di esercitare vari effetti sul sistema immune che potrebbero contribuire al suo meccanismo d'azione. Non si puo’ escludere che il farmaco possa stabilizzare la funzionalita’ microvascolare, per quanto l'azione su queste strutture non sia stata ancora ben chiarita. Anche le forme conglobate e granulomatose ed il rinofima sembrano rispondere bene all'isotretinoina orale. Tuttavia, nel rinofima l'isotretinoina sarebbe particolarirnente efficace se utilizzata agli stessi dosaggi di quelli dell'acne, ma per tempi piu’ lunghi (9). Una rara complicanza della rosacea, il linfedema, puo’ essere trattata nell'opinione di jansen e Plewig con isotretinoina (0,1-0,2 mg/Kg/die) per 24 mesi, eventualmente associata a chetotifene (10). Sono stati prospettati anche ulteriori trattamenti alternativi utilizzati su piccole casistiche ed in maniera non controllata. Per quanto concerne le terapie per via orale vi sono, ad esempio, esperienze con lo spironolattone in pazienti di sesso maschile (11) e con il dapsone nelle forme granulomatose (12). Altri presidi topici alternativi sono: acido azelaico al 20%, permetrina e tiabendazolo (13-15). Sebbene l'associazione tra rosacea ed infezione da Helicobacter pylori sia tuttora controversa, alcuni Autori ritengono che l'eradicazione del batterio possa avere effetti significativi sulla dermatite (16)
articolo consultabile per intero al seguente link:
www.lapelle.it/dermatologia/trattamento_rosacea.htm
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