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goldenboy13.
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La rosacea è a nostro avviso una classica malattia “border line” tra dermatologia classica e dermatologia plastica per le sue indubbie implicazioni di carattere estetico che implicano trattamenti chirurgici e di laserterapia.
Due fondamentali articoli usciti recentissimamente sul Journal of American Academy of Dermatology puntualizzano in maniera precisa le ultime novità sia in campo eziopatogenetico che terapeutico.
Gli autori di questo lavoro riconoscono che la comprensione dei meccanismi fisiopatologici della rosacea è ancora lontana dall’essere raggiunta (ponendosi la questione se davvero esista un meccanismo patogenetico unico per tutti tipi di rosacea) mentre progressi sono stati resi possibili dalle nuove tecnologia laser e anche da terapie locali proposte però su base essenzialmente empirica.
Il primo problema che si pone è quello della definizione di rosacea. Per gli Autori ciò che fa porre diagnosi di rosacea è l’eritema persistente nella parte centrale del viso con una durata superiore ai tre minuti: il flush, le papule, le pustole, le teleangectasie sono elementi aggiuntivi ma non indispensabili per la diagnosi.
Un altro problema importante è costituito dalla classificazione dei sottotipi di rosacea.
Il primo tipo è la rosacea eritematoleangectasica, caratterizzata da un flush prolungato (più di dieci minuti) con risparmio della zona perioculare, scatenato da numerosi stimoli di natura fisica e chimica: a questo gruppo appartengono generalmente i pazienti con la pelle sensibile, scarsamente seborroica e nessuna anamnesi per acne.
Al secondo gruppo (la rosacea papulopustolosa) appartengono pazienti con flush meno marcato; si tratta di soggetti che, soprattutto di sesso maschile, possono sviluppare un edema cronico.
Esiste poi il sottotipo della rosacea fimatosa nelle sue ben note quattro varianti (ghiandolare, fibrosa, fibroangiomatosa, attinica) e la rosacea oculare, i cui segni più frequenti sono costituiti dalla blefarite e dalla congiuntivite e il sotto tipo ghiandolare in cui sono frequentemente presenti lesioni nodulocistiche.
Gli Autori sostengono che non esiste una passaggio da un sottotipo ad un altro di rosacea, eccetto la forma papulopustolosa e ghiandolare nel rinofima. Trattasi di una questione molto discutibile a nostro avviso giacché non sono pochi i pazienti con ETR che sviluppano successivamente delle lesioni pustolose e papulose.
Un’altra questione molto interessante è costituita dalla cosiddetta rosacea “extrafacciale” tra i quali in particolare si segnala la “red scrotum sindrome” che alcuni interpretano come manifestazione di rosacea, mentre secondo altri sarebbe una forma di dermatite irritativa o dermatite atopica.
Vengono passati in rassegna tutti i fattori principali nella eziopatogenesi arrivando alle seguenti conclusioni:
1) per quanto sia nota l’anomalia della omeostasi vascolare cutanea non è stato al momento individuato un mediatore chimico cui addebitare la comparsa del flush e sicure prove del ruolo della gastrina, della serotonina e dell’istamina sono al momento carenti.
2) Studi epidemiologici hanno dimostrato che solo una parte dei pazienti con rosacea riferisce un peggioramento in seguito all’esposizione solare. D’altra parte è molto importante differenziare i pazienti con rosacea da quelli che presentano solo segni di danni attinici e “che credono di avere la rosacea.”
3) Il danno attinico spiega comunque la degenerazione della matrice intercellulare la quale determinerebbe a sua volta le alterazioni della funzionalità vascolare. Secondo altri invece il danno vascolare sarebbe responsabile delle alterazioni del connettivo.
4) Nonostante sia molto insistito sul ruolo degli alimenti e dell’alcool nella patogenesi della rosacea, allo stato attuale non ci sono prove che questi abbiano un ruolo dominante. Tra i farmaci attualmente più incriminati ricordiamo l’amiodarone e l’acido nicotinico.
5) Allo stato attuale il vero ruolo del demodex (se sia cioè un ruolo patogenetico o un semplice abitante dei follicoli in soggetti inclini alla rosacea) rimane da stabilire e richiederà ulteriori studi in futuro.
6) L’Helicobacter Pylori viene riscontrato frequentemente nei soggetti con la rosacea e il trattamento dell'infezione migliora la situazione cutanea. La spiegazione potrebbe consistere nel fatto che tale infezione provoca l’aumento di sostanze vasoattive. Tuttavia tale aumento si troverebbe esclusivamente con ceppi di Helicobacter che producono una specifica citotossina e solo una percentuale di pazienti con la rosacea sarebbe in grado di produrla.
7) E’ da valutare anche il ruolo dei fattori ormonali spesso trascurato, come sarebbe provato dai successi terapeutici ottenuti con lo spironolattone per os.
8) Andranno attentamente studiati i fattori genetici e il ruolo dell’VEGF, soprattutto in seguito alla stimolazione ultravioletta.
Nell’insieme, dunque poche certezze e molti dubbi che sono comunque il motore necessario per ulteriori progressi.
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parte 2
Quali sono le novità più importanti nella terapia medica e chirurgica della rosacea? La review apparsa sull'American Academy of Dermatology puntualizza gli aspetti fondamentali della questione. Vogliamo segnalarne schematicamente i punti fondamentali.
9)
Si è ormai diffuso l'uso di filtri solari di tipo fisico alcuni dei quali contengono in aggiunta sostanze attive quali il metronidazolo o lo zolfo (in commercio negli Usa o in Canada). Poiché nella cute sensibile i filtri solari possono indurre "stinging", è opportuno che vengano associate componenti siliconiche con azione protettiva sulla barriera cutanea.
10)
La cosmesi della pelle affetta da rosacea richiede una particolare attenzione nell'evitare prodotti astringenti, tonici, mentolo, canfora e detergenti che contengono laurisolfati. I fondotinta e i prodotti per camouflage dovranno essere leggeri per evitare di usare prodotti solventi troppo aggressivi per rimuoverli. Prima di qualsiasi altro prodotto cosmetico dovrà essere applicata al mattino una crema ricostitutiva della barriera cutanea.
11)
Tre sono le terapie topiche approvate dalla Fda nel trattamento della rosacea: il metronidazolo, la solfacetamide di sodio con zolfo al 5%, l'acido azelaico al 15%. Questi due ultimi prodotti sono più interessanti perchè meno utilizzati in Europa. La solfacetamide ha dimostrato una notevole efficacia nella riduzione dell'eritema e delle papulo pustole, maggiore di quella del metronidazolo. Gli effetti collaterali hanno un’incidenza del 19%. Molto interessante anche l'uso di detergenti contenenti questa sostanza in combinazione con l'uso del metronidazolo.
Anche l'acido azelaico, in studi controllati, si è rivelato utile nella riduzione sia dell'eritema che delle papulopustole; gli effetti collaterali della sua applicazione si ebbero in circa il 38% dei casi. Nei pazienti affetti da rosacea ma senza cute sensibile, risultati brillanti si ottengono con l'uso del benzoil perossido.
Interessante anche l'uso del tacrolimio nella rosacea da steroidi: vengono riportati ottimi risultati con applicazione due volte al giorno per un periodo di 7-10 giorni senza assunzione concomitante di tetracicline.
Un capitolo molto importante riguarda quello dell'uso della tretinoina nella rosacea. Per quanto la tretinoina sia stata definita "angiogenetica" da Kligman, studi successivi eseguiti recentemente hanno smentito questa teoria dimostrando anzi un effetto inibitorio sul fattore di crescita endoteliale. Studi eseguiti con metodo spettrofotometrico hanno dimostrato inoltre una sensibile riduzione dell'eritema dopo applicazione di retinaldeide. L'uso della tretinoina nella rosacea merita comunque a nostro avviso un approfondimento, che ci proponiamo di eseguire.
13)
La terapia orale della rosacea si avvale delle tetracicline, dei macrolidi e del metronidazolo. In particolare tra le novità si segnala l'uso di una doxiciclina a dosaggi molto bassi (20 mg due volte al giorno) attualmente in fase sperimentale, già utilizzata per affezioni periodontali. Lo scopo è quello di eseguire terapie più lunghe con minori resistenze. I macrolidi di seconda generazione (claritromicina ed azitromicina) si sono ormai imposti come alternative alle tetracicline; lo stesso dicasi del metronidazolo, il quale però è stato associato con disturbi neurologici.
La isotretinoina, oltreché per ridurre il volume nasale nel rinofima sembrerebbe in grado, secondo studi eseguiti con flussimetria doppler, di diminuire il flusso sanguigno e quindi anche la temperatura cutanea.
Fra le altre terapie mediche, vengono segnalate le terapie ormonali con i classici contraccettivi orali, efficaci nella rosacea papulosa e lo spironolattone, usato a dosaggio di 50 mg al giorno per 4 settimane in soggetti di sesso maschile con risultati molto buoni, senza variazioni significative dei dosaggi ormonali.
Fra i farmaci utilizzati come vasocostrittori, secondo gli autori, la clonidina sarebbe inefficace nel bloccare il flush indotto dall'acqua calda, dal cioccolato e dal vino rosso. Il flush indotto da quest'ultimo sarebbe invece bloccato dall'iniezione sottocutanea di naloxone.
14)
La terapia laser dell'eritema e delle teleangectasie è parte integrante della terapia della rosacea. I due laser in grado di agire selettivamente sull'emoglobina sono costituiti dal dye laser (585 o 595 nm) e dal 532 KTP, tali cioè da distruggere i vasi senza danneggiare i tessuti circostanti. Uno studio comparato tra i due laser eseguito da West e Alster ha dimostrato una maggiore efficacia del dye laser a fronte però di maggiori effetti collaterali quali dolore, porpora, eritema. Tuttavia i vasi del viso situati più in profondità (in genere le teleangectasie blu) richiedono lunghezze d'onda maggiori: si tratta dei laser a diodo o del 1064 neodimio Yag, i quali però non sono indicati per la classica couperose.
Dott. Giuseppe Parodi
metto qui una recensione fatta da un dottore tanto per dare una infarinatura generale agli ultimi arrivati. -
pischio.
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leggo sempre con interesse....nel mio caso non ho mai capito che tipo o sottotipo di rosacea io abbia.
Leggo inoltre che per il laser non si nomina la luce pulsata.
P.S. Ma il dott. Giuseppe Parodi di cui si parla è quello di Genova? non è venuto a mancare l'anno scorso?. -
goldenboy13.
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non ne sono sicuro ma credo di si 
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Parodi è morto?davvero?ma era giovane..è vero che muoiono anche i giovani,,,se davvero fosse(ma mi informerò)mi dispiace,sono stato da lui 3 volte,uno dei primi a curarmi... . -
xavi83.
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Mannaggia che brutta notizia, era giovane si cavolo, avrà avuto 50 - 55 anni più o meno... Io andai dal lui nel 2011... Molto gentile, molto disponibile... Non mi fu granchè d' aiuto ma questa è un altra storia . -
goldenboy13.
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a gennaio mi pare . -
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sì,i funerali ci sono stati il 3.... .
